Un article de revue vient de paraître dans : The New England Journal of Medicine, 2018, 378, 1611-1620 » G.R. Ciottone, Toxidrome recognition in chemical-weapons attacks ».
Il fait un excellent bilan des signes cliniques à connaître pour appliquer les bons traitements en cas d’attaque chimique. Les spécialistes pourront se reporter à l’article original pour en savoir plus.
Définition
Un toxidrome ou syndrome toxique rassemble les symptômes qui résultent de l’action toxicodynamique d’un produit toxique. Il est constitué de l’ensemble des signes cliniques, biologiques et/ou électrocardiographiques orientant le clinicien vers une classe particulière de toxiques.
Utilisation sur des populations civiles
Les attaques terroristes par utilisation de produits chimiques, contre les civils, sont de plus en plus fréquentes : gaz sarin dans le métro de Tokyo [1] (Secte Aum, 1995), guerre Iran-Irak (1983), pendant laquelle l’Irak utilise du sarin, tabun, HD, cyclosarin sur les populations civiles et militaires Iraniennes mais aussi sur les Kurdes, alliés à l’Iran, plus récemment en Syrie où du sarin et du chlore ont été utilisés contre les populations civiles. Citons aussi l’assassinat de Kim Jong-nam par du VX et l’empoisonnement de Sergei Skripal par un Novichok [2]. Il est d’ailleurs à noter que les Novichock représentent une nouvelle génération de produits qui se présentent sous une forme binaire dont les 2 produits constituants sont non toxiques. Les propriétés toxiques du mélange sont supérieures à celles des produits classiques, ils sont aussi plus faciles à transporter et beaucoup moins détectables.
Agents concernés
Les caractéristiques toxicologiques recherchées par les utilisateurs sont : une grande volatilité du produit, une absorption rapide et efficace à travers la peau et le tractus respiratoire et la survenue rapide des effets létaux ou incapacitants.
- Les agents neurotoxiques (Sarin, VX…), les agents asphyxiants (Cyanure…), les opioïdes (fentanyl [3]…) font l’objet de contre-mesures médicales en utilisant des antidotes spécifiques efficaces comme l’atropine et la pralidoxime pour les neurotoxiques, l’hydroxocobalamine ou le thisulfate de sodium et nitrite de sodium pour le cyanure et la naloxone pour les opioïdes.
- Tous les autres agents sont incapacitants, voire mortels, mais ne possèdent pas d’antidotes spécifiques. La décontamination immédiate (par la lingette Decpol ABS® [4] par exemple) et les soins de première urgence devront alors être institués.
Le problème
Une attaque chimique provoque généralement de la panique qui peut être à l’origine d’une désorganisation entre les premiers secours et les services hospitaliers chargés de recevoir les blessés. Tout se complique lorsque l’attaque est dite « multimodale » c’est à dire qu’elle met en jeu dans le même temps des armes conventionnelles et des armes chimiques. Cela peut provoquer une augmentation des délais dans l’identification des produits chimiques et met en danger les premiers secours eux-mêmes, les victimes et le personnel hospitalier par contamination croisée. C’est pourquoi, une bonne connaissance des blessures par armes conventionnelles et des signes cliniques provoqués par les agents toxiques (toxidromes) est indispensable. Sans une bonne identification de la classe de toxique, il n’est pas possible d’administrer les antidotes corrects, ni les soins appropriés ou même d’utiliser les bons équipements de protection individuels (EPI [5]).
Le triage est un moment crucial. Différents systèmes existent, se basant sur les différentes catégories de traitement – minimal, non urgent, urgent, urgence absolue- qui ne tiennent d’ailleurs pas compte de la présence de produit chimique ou de leur identification. D’autres systèmes ne tiennent compte que de la présence ou non d’agents neurotoxiques ou bien le protocole de Madsen* qui semble le plus efficace mais qui est si complexe qu’il ne peut être utilisé qu’après la phase aiguë de l’attaque.
En tenant compte de la connaissance des toxidromes, on peut créer un algorithme utilisable dans la phase aiguë, distinguant clairement les victimes nécessitant des antidotes et celles nécessitant des soins d’urgence. On pourra trouver l’algorithme dans l’article original.
Une réponse efficace et sûre
Une attaque chimique peut ne pas être identifiée comme telle immédiatement. Le produit chimique peut être libéré par un engin explosif par exemple. Elle provoquera des blessés identifiés à tort, dans un premier temps, comme des victimes d’armes conventionnelles. Les premiers secours doivent alors observer les signes cliniques suspectés d’être la conséquence de produits chimiques. Si une arme chimique est suspectée les secours doivent éviter de se contaminer et utiliser des EPI. Dans ce cas, la connaissance des toxidromes permet de faire un triage efficace permettant les meilleurs soins rapidement.
Par exemple : les blessures sont dues à l’utilisation d’armes conventionnelles (arme à feux, grenade…) le triage classique est utilisé tout en surveillant l’éventuelle survenue d’une attaque chimique ou radiologique. Lorsque les symptômes ne sont pas dus à une arme conventionnelle, les premiers secours doivent intervenir revêtus d’un EPI et étudier rapidement les toxidromes en commençant par ceux correspondant aux agents létaux contre lesquels il y a des antidotes : agents neurotoxiques, agents asphyxiants, opioïdes.
Exemples
- En présence de contractions musculaires, de faiblesse, ou de paralysies et augmentation des sécrétions, il faut penser à un neurotoxique et injecter atropine et pralidoxime, réaliser une décontamination et prodiguer des soins d’urgence ;
- Si la ventilation est ralentie (bradypnée) combinée à un halètement, un collapsus et des crises d’épilepsie, il faut penser à un gaz asphyxiant comme le cyanure. L’administration d’hydroxocobalamine ou de thisosulfate de sodium et nitrite de sodium s’impose accompagnée des soins de premier secours et d’une décontamination.
- Si la bradypnée ou l’apnée sont accompagnées d’une sédation et d’un myosis, c’est un opioïde nécessitant de la naloxone. Sans myosis, c’est un anesthésiant contre lequel il n’y a pas d’antidote spécifique.
Entourées de gras, les victimes nécessitant immédiatement un antidote, simultanément à la décontamination et au traitement d’urgence. En ce qui concerne les toxiques respiratoires centraux et périphériques, ils ne s’excluent pas mutuellement : par exemple le chlore et le lewisite ou des doses importantes des autres toxiques peuvent endommager les bronches, les bronchioles et les alvéoles.
Les autres cas nécessitent une décontamination d’urgence et les soins d’urgence.
Conclusion
En cas d’attaque terroriste, le triage des victimes tenant compte des toxidromes des produits chimiques les plus utilisés et d’un algorithme simple, doit rapidement identifier les victimes qui nécessitent un traitement immédiat avec un antidote spécifique (neurotoxique, asphyxiant, opioïde). Seront ensuite mises en oeuvre les soins d’urgence (ventilation) et de la décontamination d’urgence.
Bibliographie
Madsen JM. Chemical terrorism: rapid recognition and initial medical management. Waltham, MA, UpToDate 2017. (https://www. uptodate.com/contents/chemical-terrorism-rapid-recongnition-and-initial-management.
Image : https://www.lesechos.fr/monde/afrique-moyen-orient/0301535990898-2167329.php