Un article de synthèse très intéressant vient de paraître dans le journal « surgery ». Il est signé A. Calder et S. Bland et on pourra le trouver en suivant ce lien. [1]
Plusieurs accidents majeurs impliquant une composante NRBC se sont déroulés durant ces 25 dernières années. On pourra citer l’utilisation délibérée de produits chimiques à Tokyo en 1995 (Sarin), en Irak en 2007 (Chlore), en Syrie en 2013 (VX) et à Salisbury en 2018 (Novichok). Les accidents impliquant les produits chimiques sont beaucoup plus nombreux mais ils sont parfois insidieux comme le surdosage de chlore dans les piscines. Concernant les produits biologiques le meilleur exemple d’utilisation volontaire est la propagation des lettres contenant Bacillus anthracis aux États-Unis en 2001. En revanche, l’épidémie d’Ebola en Afrique de l’Ouest en 2014 s’est répandue naturellement. L’empoisonnement au Polonium 210 à Londres en 2006 est un événement Nucléaire/Radiologique volontaire et l’accident de la centrale de Fukushima en 2011 est un acte involontaire.
La notion d’accident NRBC rend sa gestion plus difficile
- risque plus élevé pour les premiers secours : il y a-t-il un risque de contamination ?
- les risques, voire l’anxiété, touchent une plus grande population comme dans le cas d’un nuage toxique qui se déplace ;
- le fait de revêtir un équipement de protection individuel oblige le primo-intervenant à effectuer des gestes médicaux différemment qu’en temps normal ;
- les diagnostics inhabituels peuvent ralentir la mise en route des traitements et à aggraver la morbidité et la mortalité des blessures ;
- les effets psychologiques sont importants, surtout lorsque les phénomènes vécus sont mal compris, ce qui fut le cas par exemple au cours de l’épidémie d’Ebola ;
- la prise en charge des blessés est parfois ralentie dans le cas ou des opérations de décontaminations doivent être réalisées avant ;
- les blessures doivent souvent faire l’objet de traitements spécifiques si elles ont été contaminées.
Les différentes responsabilités
Avant l’hospitalisation, les premiers secours ont été entraînés à gérer ce type d’événements que ce soit en terme de communications entre les différentes autorités qu’en terme de protection individuelle (protection peau et protection respiratoire.)
Tous les blessés devraient être décontaminés au moment de leur entrée à l’hôpital. Cependant, dans certains cas particuliers (non reconnaissance du caractère NRBC de l’incident, état particulièrement grave du patient…), les blessés peuvent être menés à l’hôpital avant leur décontamination ce qui peut être à l’origine de contaminations croisées entre les patients et/ou le personnel hospitalier.
On remarque ici l’importance de la reconnaissance du caractère NRBC par les premiers secours, et de la connaissance parfaite des toxidromes [2] intervenant dans le triage des blessés afin d’utiliser les bons antidotes au bon moment, des actions de décontamination et du port des EPI.
Les dangers
On peut classer les dangers en fonction de la toxicité de la substance en cause : létal, dommageable, incapacitant et iatrogène dû aux effets de l’antidote.
– Dangers chimiques
On les rencontre à la fois à la maison ou au niveau industriel. Ils peuvent avoir des conséquences allant de symtomes légers jusqu’à la mort. Ils sont représentés par des produits ménagers, des toxiques industriels ou même des armes chimiques. On peut les caractériser selon : leur toxicité (létalité) – quantité capable de produire des effets cliniques (elle-même dépendant de la voie d’entrée), : leur latence – moment compris entre l’administration et les premiers signes, : leur persistance – propriété physique déterminant le risque d’une contamination secondaire pour les premiers-secours.
Devant de tels dangers il faut maîtriser le triage et les gestes de premiers secours et aussi prendre en compte une éventuelle contamination des personnels.
– Dangers biologiques
On peut les séparer en agents vivants (bactéries, virus, champignons) et en toxines.
Les micro-organismes vivants peuvent être à l’origine de simples incapacités (salmonelle) jusqu’à la mort (virus hémorragique, charbon pulmonaire). Ces infections peuvent aussi être contagieuses. La contamination peut se faire par les eaux usées, le sang ou les fèces. L’approche est la même comprenant le confinement et la décontamination.
Les agents vivants se caractérisent par leur pathogénicité – le risque de causer une maladie, la virulence – la sévérité de la maladie, la létalité – risque de mortalité, l’infectivité – risque d’infection après un contage, la transmissibilité – risque de contamination d’une personne par une autre.
Les toxines sont des agents chimiques synthétisés par des organismes biologiques (bactéries, plantes, animaux, champignons). Elles peuvent potentiellement être militarisées (toxine bolulique, ricine) ou être la conséquence d’un contact avec l’organisme qui la synthétise (intoxication = infection bactérienne à toxine). Il peut y avoir des intoxinations qui sont des intoxications au contact de la toxine seule préformée, le germe étant alors absent. Les toxines ne sont pas transmissibles.
– Dangers radiologiques et nucléaire
Ces 2 dangers sont traités de la même façon. Les incidents radiologiques incluent les radiations ionisantes. Les incidents peuvent se produire sur des sites industriels ou médicaux. L’acte délibéré peut se faire au moyen d’une « bombe sale » qui est un explosif combiné à une source radioactive produisant des blessures et une contamination radiologique. En règle générale, les niveaux de radiations sont peu élevés. Les accidents nucléaires sont aussi des accidents radiologiques associés à des radiations très élevées dues à la fission nucléaire.
Les sources radiologiques utilisées dans l’industrie et en médecine peuvent être associées à des doses radioactives localisées très importantes.
La figure suivante montre la survenue des symptômes en fonction du temps et des produits, chimiques, biologiques et radiologiques.
https://doi.org/10.1016/j.mpur.2018.05.002
Principes de la gestion des blessés lors d’un évènement NRBC
Reconnaissance ;
sécurité, choix de l’EPI et prévention des risques ;
premiers soins ;
triage ;
évaluation clinique (enquête primaire et reconnaissance des toxidromes [2]) ;
interventions vitales ;
gestion des risques de contamination croisée (décontamination/isolement);
gestion de la santé (y compris les soins intensifs) ;
prise en charge définitive, y compris les antidotes et la chirurgie ;
réadaptation (physique, mentale et sociale)
Priorités du traitement des victimes du NRBCE
Contrôle des hémorragies graves ;
gestion des voies respiratoires (de base) ;
administration d’antidote ;
respiration (ou apport d’oxygène) ;
circulation (en dehors de la zone chaude) ;
décontamination ;
évacuation vers une zone plus sûre.
En conclusion
Nous avons voulu ici résumer cet article uniquement dans ses aspects didactiques, laissant au lecteur plus spécialisé le soin de lire l’article complet replacé dans un contexte de médecine d’urgence très spécialisé.